Chirurgie Digestive CHD
Oesophagectomies
L'oesophage permet le transport du bol alimentaire de la bouche à l'estomac. Il va traverser successivement l'espace cervical, thoracique puis abdominal, rendant son ablation difficile.
En effet, elle nécessite le plus souvent deux ouvertures : une abdominale et l'autre thoracique (intervention de Lewis-Santy). Si la tumeur est haut située, il peut aussi être nécessaire de passer aussi par voie cervicale (intervention de McKeown). Chez certains patients plus fragiles, il peut aussi être proposé une oesophagectomie sans thoracotomie par double abord abdominal et cervical.
Elle est envisagée pour les tumeurs de l'oesophage (adénocarcinome ou épithélioma épidermoïde) localisées chez les patients en bon état général. Une évaluation complète de la tumeur (scanner thoraco-abdomino-pelvien, Tomographie avec Emission de Positons, écho-endoscopie si possible, voire coelioscopie exploratrice) et de l'état cardio-respiratoire du patient (explorations fonctionnelles et respiratoires et échographie cardiaque) est indispensable. Le plus souvent, il est nécessaire de commencer un traitement avant l'intervention (chimiothérapie seule ou radiochimiothérapie concomittante).
Préhabilitation
Un circuit de préhabilitation renforcé est proposé à ces patients, avec notamment de la kinésithérapie respiratoire ainsi qu'une consultation pneumologique dédiée. Chez certains patients dénutris, il peut être nécessaire de mettre en place une jéjunostomie d'alimentation (sonde traversant la peau pour alimenter directement l'intestin). L'immuno-nutrition pré-opératoire peut être prise par la bouche ou par ce dispositif.
Il est primordial d'arrêter la consommation de tabac et d'alcool avant l'intervention.
Les patients sont accueillis la semaine précédant l'intervention pour faire le point avec l'équipe de réanimation ainsi que les kinésithérapeutes. La veille de l'intervention est mis en place un cathéter d'analgésie péridurale thoracique qui permet en limitant au maximum les douleurs post-opératoires, de limiter aussi les complications notamment respiratoires. Ces complications sont en partie liées avec l'intubation sélective qui permet de ne pas ventiler le poumon droit pendant le temps thoracique de l'intervention est donc de faciliter le geste chirurgical.
Intervention de Lewis-Santy
Fiche d'information de la FCVD
- 1er temps abdominal (par une incision médiane ou des petites incisions) : préparation de l'estomac pour le mobiliser et le tubuliser afin qu'il puisse remplacer l'oesophage. Ablation des ganglions abdominaux.
- 2ème temps thoracique par thoracotomie : poursuite de l'ablation des ganglions, ablation de la tumeur et suture entre l'oesophage restant et l'estomac tubulisé.
Intervention de McKeown
- 1er temps thoracique : libération de tout l'oesophage thoracique en monobloc avec la tumeur et les ganglions
- 2ème temps abdominal : préparation de l'estomac pour le mobiliser et le tubuliser afin qu'il puisse remplacer l'oesophage, ablation des ganglions abdominaux
- 3ème temps abdominal et cervical : ablation des ganglions cervicaux, ascension du tube gastrique et suture en l'oesophage cervical et le tube gastrique
Suites opératoires
Le plus souvent, les patients sont extubés en salle de réveil pour pouvoir passer la première semaine d'hospitalisation dans l'Unité de Soins Continus d'Anesthésie. Des drains thoraciques ainsi qu'une sonde naso-gastrique sont laissés en place. Un contrôle de la suture oeso-gastrique par une transit oeso-gastro-dudoénal est réalisé au 6ème jour post-opératoire. A ce stade et en l'absence de complication, la suite de l'hospitalisation pour au moins quelques jours (réalimentation, ablation des drains) peut se dérouler dans le service au 6ème étage.
Les complications les plus graves à court terme sont le défaut de cicatrisation de la suture oeso-gastrique, l'infection pulmonaire et l'écoulement de lymphe par le thorax en rapport avec une plaie du conduit thoracique. Elles peuvent s'imbriquer et conduire au décès dans moins de 10% des cas.
Les complications à plus long terme, moins graves, sont une sténose de la suture oeso-gastrique, des remontées acides ou des difficultés alimentaires liées au montage chirurgical.